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病歷一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。（4）、入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等 .

1、每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。

2、請求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請求會(huì)診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .

3、被邀請的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會(huì)診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

4、門診病人需要住院檢查和時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證。

5、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。

6、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

CT報(bào)告一般分兩個(gè)部分：描述和結(jié)論，描述部分字?jǐn)?shù)比較多，一般記錄閱片時(shí)發(fā)現(xiàn)的正常和異常的情況；結(jié)論部分通常比較簡短，一般會(huì)給出傾向性診斷和建議。

彩超報(bào)告單 該怎么看呢

1、看胎頭——看四維彩超報(bào)告單胎頭輪廓是否完整，如缺損或變形則為異常；腦中線無移位和無腦積水為正常。胎頭雙頂徑的測量是估計(jì)胎齡及胎兒成熟度的指標(biāo)。懷孕26―36周雙頂徑平均每周增加0.22cm。懷孕36周后雙頂徑的增加速度逐漸減慢，每周只增加0.1cm。足月胎兒的雙頂徑在8―10cm之間。雙頂徑也可以預(yù)測胎兒的體重。如果雙頂徑達(dá)到8.5cm以上，則胎兒體重超過2500g。專家指出，如果雙頂徑在9.1至10cm，新生兒體重在3276―3925g，雙頂徑大于10cm，新生兒的體重在4000g以上。

2、看胎心——胎心存在，強(qiáng)為正常，弱有兩種可能，一種是胎兒正在睡眠中，一是異常情況。正常胎心率為每分鐘120―160次。

3、看臍帶——正常情況下，臍帶應(yīng)漂浮在羊水中，如果在胎兒頸部見到臍帶影像，可能為臍帶繞頸。

4、看胎盤——胎盤的正常厚度應(yīng)在25―50mm之間。四維彩超報(bào)告單中根據(jù)絨毛膜、胎盤光點(diǎn)、基底膜的改變，將胎盤成熟度為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ四級。胎盤的定級表示胎盤的成熟度。正常早期妊娠多表現(xiàn)為0級，是胎盤的生長階段。妊娠中晚期，隨著胎盤的成熟，由Ⅰ級向Ⅲ級發(fā)展。孕37周以后，大多是Ⅲ級胎盤。所以胎盤Ⅲ級可作為胎兒成熟度的參考。

5、看股骨長度——是指胎兒大腿骨的長度。它的正常值應(yīng)與相應(yīng)的懷孕月份的雙頂徑值差小于20―30mm。