主訴:(1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等,根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了,一般以不超過20字為宜。(2)不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無癥狀者例外)。主訴多于一項(xiàng)時(shí),可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。
既往史:既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病,按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括:(1)既往一般健康狀況。(2)有無患過傳染病、地方病和其他疾病,發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病,診斷肯定者可用病名,但應(yīng)加引號(hào);對(duì)診斷不肯定者,簡述其癥狀。(3)有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史,以及、食物和其他接觸物過敏史等 .
病歷復(fù)印制度是指衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局根據(jù)其所頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》施行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置專門部門或者配備專職人員,具體負(fù)責(zé)為患者提供病歷進(jìn)行查閱、復(fù)制及封存的制度。
1. 復(fù)制病歷的權(quán)利主體: [1]
(1) 患者本人或者其代理人;
(2) 死亡患者近親屬或其代理人;
(3) 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);
(4) 因辦理案件需要的公安、司法機(jī)關(guān)專職人員。除此之外,其他人無權(quán)復(fù)制患者病歷。