現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。其內(nèi)容主要包括：（1）起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。（3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明。（4）對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及近復(fù)發(fā)的情況。（5）發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。（6）與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。（7）發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。

個(gè)人史：（1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。（3）過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。（4）有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。（5）對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。

摘要：將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。

初步診斷：寫在病歷后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。

入院診斷：入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時(shí)內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷后的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標(biāo)出診斷確定日期并簽名。

記錄審閱者簽名：簽名應(yīng)寫在病歷后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級(jí)醫(yī)師審閱、修改后簽名。