新入院病員的入院記錄,由經治醫(yī)師認真地書寫。實習醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄,首次病程記錄由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時內完成,首次病程記錄必須在患者入院后8小時內完成。實習醫(yī)師書寫或錄入的病歷,由經治醫(yī)師審查,書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。
病歷書寫應當符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求,包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
患者本人復印只需出示身份證,若是委托他人需帶著患者及本人身份證,以及患者委托書,到醫(yī)院主管部門辦理復印手續(xù)并交納復印費?;颊咦≡浩陂g的病歷也是可以復印的。允許復印病歷應選擇那些與病情有關的資料,否則一份住院幾個月的病歷如全盤復印下來很可能有相當部分是無用的,造成不必要的花費,因此復印前不妨先向專家咨詢一下。復印和查封病歷時,醫(yī)患雙方應同時在場,以保證其公平、公開、有效和真實。復印和查封病歷后要加蓋醫(yī)院印章,查封病歷后患方應在封口處簽字或蓋章。
醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度,設置專門部門或者配備專職人員,具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門診病歷和住院病歷。