病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)或錄入。

病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門(mén)診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見(jiàn)。

病程記錄包括病情變化、檢查意見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、過(guò)程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄次病程記錄。

診斷證明書(shū)怎么寫(xiě)？ 1、檢查診斷為： 貧血、低血壓、低血糖2、處理意見(jiàn)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，門(mén)診隨訪(fǎng)。必須是縣級(jí)和縣級(jí)以上的醫(yī)院出的證明才會(huì)有效，不要找個(gè)小醫(yī)院寫(xiě)，一定要加蓋醫(yī)療專(zhuān)用章。日期。每個(gè)醫(yī)院的診斷證明的格式要求都不一樣，而且診斷證明需要醫(yī)院蓋章才能生效 。每個(gè)醫(yī)院都有專(zhuān)用的“疾病診斷證明書(shū)” 。

病房、門(mén)診、急診的患者會(huì)有一個(gè)“診斷證明書(shū)”。 如果需要在家休養(yǎng)一段時(shí)間，在處理這一欄中，可以要求醫(yī)生寫(xiě)明休息多長(zhǎng)時(shí)間。辦理好費(fèi)用后，統(tǒng)一在出入院處蓋醫(yī)院的醫(yī)療專(zhuān)用章。