病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、過程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄次病程記錄。

住院病歷書寫內(nèi)容及要求：

1、首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)必須完成。而后經(jīng)治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時(shí)和72小時(shí)內(nèi)必須有兩級上級醫(yī)師查房記錄。

2、住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)之內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)完成。

患者本人復(fù)印只需出示身份證，若是委托他人需帶著患者及本人身份證，以及患者委托書，到醫(yī)院主管部門辦理復(fù)印手續(xù)并交納復(fù)印費(fèi)?；颊咦≡浩陂g的病歷也是可以復(fù)印的。允許復(fù)印病歷應(yīng)選擇那些與病情有關(guān)的資料，否則一份住院幾個(gè)月的病歷如全盤復(fù)印下來很可能有相當(dāng)部分是無用的，造成不必要的花費(fèi)，因此復(fù)印前不妨先向?qū)＜易稍円幌?。?fù)印和查封病歷時(shí)，醫(yī)患雙方應(yīng)同時(shí)在場，以保證其公平、公開、有效和真實(shí)。復(fù)印和查封病歷后要加蓋醫(yī)院印章，查封病歷后患方應(yīng)在封口處簽字或蓋章。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。