新入院病員的入院記錄，由經治醫(yī)師認真地書寫。實習醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時內完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時內完成。實習醫(yī)師書寫或錄入的病歷，由經治醫(yī)師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。

住院病歷書寫內容及要求：

1、首次病歷記錄，應由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時內必須完成。而后經治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時和72小時內必須有兩級上級醫(yī)師查房記錄。

2、住院病歷應于病人入院后24小時內完成。

3、24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時之內完成。24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時完成。

診斷證明書怎么寫？ 1、檢查診斷為： 貧血、低血壓、低血糖2、處理意見：加強營養(yǎng)，注意休息，避免劇烈運動，門診隨訪。必須是縣級和縣級以上的醫(yī)院出的證明才會有效，不要找個小醫(yī)院寫，一定要加蓋醫(yī)療專用章。日期。每個醫(yī)院的診斷證明的格式要求都不一樣，而且診斷證明需要醫(yī)院蓋章才能生效 。每個醫(yī)院都有專用的“疾病診斷證明書” 。

勞動者可依法享受休息和休假的權利，勞動者因患病需要休病假的，應當由就診醫(yī)院出具正式的診斷證明書或病假證明書，由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師依據勞動者病情酌情確定病假期間。一般而言，病假證明中應當包括就診患者姓名、就診科室、病情診斷和病假天數，且應當由出具病假證明的醫(yī)師簽字或簽章并去醫(yī)院辦公室加蓋醫(yī)院公章。