漢文帝時(shí)期有個(gè)人名叫淳于意,因年輕時(shí)做過管理糧倉(cāng)的小官,人們便稱他為“倉(cāng)公”。小時(shí)候,他家里很窮,他的許多親屬都因有病而無(wú)錢醫(yī)治,過早的離開了人間。這悲慘的現(xiàn)實(shí)啟發(fā)了淳于意,他決定自己學(xué)醫(yī),來(lái)挽救病人的生命。于是,他在管理糧倉(cāng)之余便四處搜尋,拜求良醫(yī)。不久他便成了一名學(xué)識(shí)淵博,能預(yù)知病人生死,擁有許多奇方、古方的醫(yī)學(xué)家。中國(guó)醫(yī)學(xué)上早的“病歷”就是淳于意首創(chuàng)的。
淳于意是個(gè)細(xì)心人,在他給人治病診病時(shí),總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來(lái)。當(dāng)時(shí)人們把這稱為“診籍”,現(xiàn)在我們稱它為“病歷”。
漢代歷史學(xué)家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時(shí),曾摘要記錄了他的25份病歷,這是我們現(xiàn)在所能見到的古人早的“病歷”。
家族史:(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有無(wú)與患者同樣的疾病,有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。(2)對(duì)家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況
皮膚及粘膜:顏色(潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著),溫度,濕度,彈性,有無(wú)水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及,毛發(fā)分布情況等;如有,應(yīng)記述部位,范圍(大小)及形態(tài)等。
淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大(部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、等)。