病歷，亦叫病史、病案，是醫(yī)務人員對病人患病經過和情況所作的文字記錄，是醫(yī)生診斷和疾病的依據，是醫(yī)學科學研究的很有價值的資料。

早在公元前6世紀，自古希臘阿戈利斯灣的東海岸伯羅奔尼撒半島的一個村子里，矗立著一尊醫(yī)神阿克勒庇俄斯神像，這里幾乎每天都有不少病人前來頂禮膜拜，祈禱自己的病早日得到根治。為此，廟內的祭司們便專門騰出一間房子來，為這些虔誠的病人治病，并將每個病人的病情、癥狀、結果一一記錄在案，作為個人病歷妥善保管起來。這就是世界上早的病歷。

一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統地寫為工人、干部。（3）地址：農村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。

體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。

皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及，毛發(fā)分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。