1.《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）條明確規(guī)定： “病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！?

2.綜合整理，病歷的定義可歸納為：

①是關(guān)于患者疾病發(fā)生、 發(fā)展、診斷、 情況的系統(tǒng)記錄；

②是醫(yī)療活動過程中經(jīng)過歸納、分析、整理，并按規(guī)定的格式和要求書寫的檔案及資料總和；

③并不是過程中的所有資料都是病歷，比如一些臨時性的文件（典型的如：入院須知、輔助檢查申請單。報告單屬于病歷，但病理切片、X線片等不屬于，也不會歸入病案保存）；

④病歷在經(jīng)病案管理人員整理后歸檔到病案室，病歷將轉(zhuǎn)變?yōu)椴“福?

⑤具備法律效應(yīng)。

漢文帝時期有個人名叫淳于意，因年輕時做過管理糧倉的小官，人們便稱他為“倉公”。小時候，他家里很窮，他的許多親屬都因有病而無錢醫(yī)治，過早的離開了人間。這悲慘的現(xiàn)實啟發(fā)了淳于意，他決定自己學(xué)醫(yī)，來挽救病人的生命。于是，他在管理糧倉之余便四處搜尋，拜求良醫(yī)。不久他便成了一名學(xué)識淵博，能預(yù)知病人生死，擁有許多奇方、古方的醫(yī)學(xué)家。中國醫(yī)學(xué)上早的“病歷”就是淳于意首創(chuàng)的。

淳于意是個細(xì)心人，在他給人治病診病時，總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來。當(dāng)時人們把這稱為“診籍”，現(xiàn)在我們稱它為“病歷”。

漢代歷史學(xué)家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時，曾摘要記錄了他的25份病歷，這是我們現(xiàn)在所能見到的古人早的“病歷”。

入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要又要抓住重點；應(yīng)實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。

家族史：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時間。（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況