入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。

病歷的定義可歸納為： ①是關于患者疾病發(fā)生、 發(fā)展、診斷、 情況的系統(tǒng)記錄； ②是醫(yī)療活動過程中經(jīng)過歸納、分析、整理，并按規(guī)定的格式和要求書寫的檔案及資料總和； ③并不是過程中的所有資料都是病歷，比如一些臨時性的文件（典型的如：入院須知、輔助檢查申請單。報告單屬于病歷，但病理切片、X線片等不屬于，也不會歸入病案保存）； ④病歷在經(jīng)病案管理人員整理后歸檔到病案室，病歷將轉變?yōu)椴“福?⑤具備法律效應。

申請免測證明的步驟: 前往三級甲等及以上醫(yī)院進行相關門診的診斷。在診斷過程中，醫(yī)生會根據(jù)你的身體狀況，判斷是否適合參加體能測試。 如果醫(yī)生認為你不適合參加體能測試，他會出具一份相關證明。這份證明通常需要包含你的個人信息、診斷結果以及醫(yī)生的建議等內容。 拿到醫(yī)生出具的證明后，你需要填寫一份《免于執(zhí)行國家學生體質健康標準申請表》。這份表格可以在學校的教務處或者體育部門獲取。 將填好的申請表和醫(yī)生的證明一并提交給學校的教務處或體育部門。他們會對你的申請進行審核。

申請免測證明的條件 通常情況下，申請免測證明需要滿足以下條件： 確實存在身體狀況等原因，導致無法參加體能測試。 需要提供三級甲等及以上醫(yī)院的相關證明。 請注意，不同學校對免測證明的具體要求可能會有所不同。因此，在申請前，一定要仔細閱讀學校的相關規(guī)定，確保滿足所有條件。