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醫(yī)院病歷的分類方法有哪些

2023-12-23 09:57:00  1860 次瀏覽

1.從內(nèi)容上說,病歷資料分兩大類??陀^病歷資料和主觀病歷資料??陀^病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、等情況的資料,主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及其他病歷。主觀性病歷資料指醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、過程進(jìn)行觀察、分析、討論提出的診治意見等而記錄的資料,多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病以及診治情況的主觀認(rèn)識,一般包括病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、手術(shù)討論記錄、疑難病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄等內(nèi)容。

2.從保管形式上說,病歷資料也分為兩類。

是患者自行保管的病歷資料。沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的,患者就診的門(急)診病歷等由患者自行保管,患者有責(zé)任妥善保存,使其保持原貌及完整性,不得在病歷上涂改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料,可能會因?yàn)闊o法證明醫(yī)院診療存在過錯而面臨敗訴。第二類是醫(yī)院保管的病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的,經(jīng)患者或者其法定代理人同意,其門(急)診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

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